Praxis Dr. med. Bludau

Innere / Allgemeinmedizin

 

Dr. med. Hans-Bernd Bludau
Dr. med. Sergej Jargin
Die Welt hat sich wegen der Coronavirus Krankheit (COVID-19) verändert. Die Gesundheitssysteme einiger Länder stehen unter Druck; viele Staaten haben ihre Grenzen verschlossen, die Industrie ist teilweise zum Stillstand gebracht worden. Eines der Argumente zugunsten der strengen Massnahmen ist die angebliche Effizienz der Volksrepublik China sowie deren Nachbarländer. Die optimistischen Prognosen wie „COVID-19 in China kann bald zu Ende kommen“ [1] erscheinen allerdings fraglich. Die strengen Massnahmen können Rebound-Effekte zur Folge haben. Kaum jemand möchte in die Quarantäne gehen – weder allein noch samt Mitbewohnern. Respiratorische Symptome können hinter einer Maske versteckt werden. Angesichts der strengen Massnahmen werden immer mehr Menschen Atemwegsbeschwerden verheimlichen, insbesondere in den Regionen, wo die Arbeit oder andere Freiluftaktivitäten für das Überleben notwendig sind. In einigen übervölkerten Regionen ist eine effiziente soziale Distanzierung kaum zu erreichen. Darüber hinaus hat wahrscheinlich ein Teil der chinesischen Bevölkerung die Immunität gegen bestimmte Coronaviridae, welche in der Region endemisch sind und ein Reservoir in der Tierwelt haben [2]. Dies ist eine der möglichen Erklärungen für die höhere Letalität von COVID-19 in Italien (7,2%) im Vergleich mit China (2,3%) sowie für den hohen Prozentsatz asymptomatischer Träger in China: etwa vier aus fünf SARS-CoV-2-Infektionen verursachten dort angeblich keine Erkrankung [4,5]. Die COVID-19 scheint als Todesursache überschätzt zu werden. Wenn die Anzahl der Todesfälle diskutiert wird, bleibt die Grundmortalität in entsprechendem Land oft ausser Acht. Das Durchschnittsalter der in Italien verstorbenen COVID-19-Patienten betrug angeblich 81 Jahre, von denen über zwei Drittel an Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Krebs litten bzw. ehemalige Raucher waren [6]. „Gestorben mit COVID-19“ ist nicht dasselbe wie „gestorben an COVID-19“. Wie oben erwähnt, kann ein SARS-CoV-2-Träger asymptomatisch sein [5,7]. Infizierte symptomfreie Individuen können das Virus länger als zwei Wochen streuen. Die Virusübertragung kann auch während einer asymptomatischen Inkubationszeit erfolgen [2]. Die Einstufung aller Verstorbenen mit positiven SARS-CoV-2-Testergebnissen als COVID-19-Opfer resultierte offenbar in eine Überschätzung der COVID-19-Letalität in Italien [4]. In der Realität haben auch andere Krankheitszustände zum Tode geführt. Unter solchen Umständen können regelmässig durchgeführte Obduktionen zu einer genaueren Todesursachenstatistik und somit zu einer realistischen Letalitätseinschätzung beitragen. Es gibt keine Gründe anzunehmen, dass die Risiken für das Leichenhallenpersonal höher seien als in den klinischen Abteilungen. Die Sicherheitsvorkehrungen müssen daher angemessen sein. In COVID-19-Fällen können die Lungen und andere Organe das Virus enthalten. Insbesondere bei Vorgängen, die mit Erzeugung von Aerosolen (Spritzern) einhergehen, müssen zusätzliche Atemschutzmassregeln ergriffen werden. Oszillierende Sägen mit Vakuum-Ansaugsystemen sind von Vorteil. Die Desinfektion- und Abfallentsorgungsabläufe, die bei anderen Infektionen mit ähnlichem Übertragungsmechanismus (Influenza, Tuberkulose) gebräuchlich sind, müssen auch bei COVID-19 verwendet werden [8,9]. Nach Ansicht der Autoren sind die Empfehlungen, die Obduktionen von Verstorbenen mit Verdacht auf COVID-19 zu unterlassen, unbegründet.
Ergebnisse der laufenden Letalitätseinschätzungen hängen von der Abdeckung entsprechender Bevölkerungsgruppen durch die Testung ab. Beispielsweise hat die Republik Korea eine umfassende Strategie der SARS-CoV-2-Testung implementiert. Dies hat zur Entdeckung einer grösseren Anzahl von SARS-CoV-2-positiven Individuen mit leichter Symptomatik geführt, was zum niedrigeren Schätzwert der Letalität im Vergleich zu Italien beigetragen hat: 1,0% vs. 7,2% [4]. Dies gilt auch für die Bundesrepublik Deutschland (COVID-19-Letalität 0,7-1,2%), wo die Testung frühzeitig eingeleitet wurde [10,11]. Schätzungsweise ist die Letalität von COVID-19 mit der der Spanischen Grippe von 1918 (2-3%) vergleichbar [12]. Unter Berücksichtigung der aktuellen Datenlage und des oben erwähnten Bias kann die tatsächliche COVID-19-Letalität niedriger sein. „Die Angst ist völlig übertrieben“ [13].
Influenza breitet sich bei den jährlichen Ausbrüchen über die ganze Welt aus und verursacht Millionen schwerer Krankheitsfälle. Vermutlich sterben 250-500.000 Menschen jährlich an der saisonalen Grippe, was eine Unterschätzung sein kann [14]. Die Influenzapandemien gingen mit Millionen von Todesfällen einher [15]. Die Wirksamkeit von Reisebeschränkungen, Quarantänen, Kontaktverfolgungen usw. erscheint fraglich, da sich SARS-CoV-2 bereits weltweit verbreitet, wie es die Influenza in der Vergangenheit wiederholt tat. Historische Daten weisen darauf hin, dass sich die Geschwindigkeit der Grippeausbreitung trotz der Zunahme von Fernreisen und zwischenmenschlichen Kontakten nicht änderte [15].
Es gibt eine begründete Meinung, dass es ungerechtfertigt ist, den Zugang zur natürlichen Immunität insbesondere von jüngeren Leuten zu sperren. Schulschliessungen würden die Entwicklung einer Herdenimmunität verhindern. Kinder, junge Erwachsene und viele andere Menschen können ihre eigene Immunantwort auf SARS-CoV2 entwickeln, wobei das Risiko akzeptabel bleibt [16]. Eine aktuelle Gefahr in der heutigen Vorgehensweise verschiedener Nationen besteht darin, dass die Länder, die mit den strengsten Massnahmen ergreifen, mit einem durchschnittlich schwächeren Schutz gegen COVID-19 durch die natürliche Immunität verbleiben.
Der wirtschaftliche Schaden durch übermässige anti-epidemische Massnahmen und Sperrungen kann die öffentliche Gesundheit stärker schädigen als SARS-CoV-2 selbst. Nach Einschätzungen könnte COVID-19 samt Bekämpfungsmassnahmen der Weltwirtschaft um 2,7 Trillionen US-Dollar an Produktionsausfall kosten [17]. Immer mehr Menschen verlieren ihre Arbeit. Die irrationale Verwendung von Gesundheitsressourcen behindert die planmässige Patientenfürsorge. Krebsoperationen werden auf unbestimmte Zeit verschoben [18,19]. Rückblickend kann der resultierende Mortalitätsanstieg fälschlicherweise der Coronavirus-Krankheit zugeschrieben werden.
Trotz alledem sind individuelle Schutzmassnahmen durchaus sinnvoll: bei Krankheit zu Hause bleiben, Hustenetikette, häufiges Händewaschen usw. Die Kombination von Händehygiene mit Gesichtsmasken zeigte eine statistisch signifikante Wirksamkeit gegen Influenza [20]. Die Massenverwendung von Gesichtsmasken ist allerdings umstritten. Insbesondere bei älteren bzw. pulmonal kompromittierten Menschen können die Masken bei längeren Tragezeiten wegen eines erhöhten Atemwiderstandes und der Rückatmung von Kohlendioxid negative Auswirkungen haben [21]. Die WHO empfiehlt derzeit, dass nur diejenigen Leute die Gesichtsmasken tragen, die respiratorische Symptome haben oder Patienten mit solchen Symptomen pflegen [22].
Literatur
1. Chen X, Yu B. First two months of the 2019 Coronavirus Disease (COVID-19) epidemic in China: real-time surveillance and evaluation with a second derivative model. Glob Health Res Policy. 2020;5:7.
2. Yi Y, Lagniton PNP, Ye S, et al. COVID-19: what has been learned and to be learned about the novel coronavirus disease. Int J Biol Sci. 2020;16:1753-66.
4. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy. JAMA. 2020; https://doi.org/10.1001/jama.2020.4683
5. Day M. Covid-19: four fifths of cases are asymptomatic, China figures indicate. BMJ. 2020;369:m1375.
6. Remuzzi A, Remuzzi G. COVID-19 and Italy: what next? Lancet. 2020;395:1225-8.
7. Lai CC, Liu YH, Wang CY, et al. Asymptomatic carrier state, acute respiratory disease, and pneumonia due to severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2): Facts and myths. J Microbiol Immunol Infect. 2020; https://doi.org/10.1016/j.jmii.2020.02.012
8. Robert Koch Institut Empfehlungen zum Umgang mit SARS-CoV-2-infizierten Verstorbenen. Stand: 07.04.2020. https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Verstorbene.html
9. Hanley B, Lucas SB, Youd E, et al. Autopsy in suspected COVID-19 cases. J Clin Pathol. 2020; https://doi.org/10.1136/jclinpath-2020-206522
10. Omer SB, Malani P, del Rio P. The COVID-19 pandemic in the US. A clinical update. JAMA. 2020; https://doi.org/10.1001/jama.2020.5788
11. Stafford N. Covid-19: Why Germany’s case fatality rate seems so low. BMJ. 2020;369:m1395.
12. Moura da Silva AA. On the possibility of interrupting the coronavirus (COVID-19) epidemic based on the best available scientific evidence. Rev Bras Epidemiol. 2020;23:e200021.
13. Rechtsmediziner Klaus Püschel zum Coronavirus: „Angst ist völlig übertrieben“ 21. April 2020; https://www.sat1regional.de/rechtsmediziner-klaus-pueschel-zum-coronavirus-angst-ist-voellig-uebertrieben/ [25.04.2020].
14. Iuliano AD, Roguski KM, Chang HH, et al. Estimates of global seasonal influenza-associated respiratory mortality: a modelling study. Lancet. 2018;391:1285-300.
15. MacKellar L. Pandemic influenza: a review. Laxenburg: IIASA, 2007.
16. Hart EM. Is it ethical to impede access to natural immunity? The case of SARS-CoV2. BMJ Rapid Response. 2020; https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1089/rr-6
17. Kickbusch I, Leung GM, Bhutta ZA, et al. Covid-19: how a virus is turning the world upside down. BMJ. 2020;369:m1336.
18. Nelson B. Covid-19 is shattering US cancer care. BMJ. 2020;369:m1544.
19. Oliver, D. Covid-19 will make us stop some activities for good. BMJ. 2020; 369:m1148.
20. Wong VW, Cowling BJ, Aiello AE. Hand hygiene and risk of influenza virus infections in the community: a systematic review and meta-analysis. Epidemiol Infect. 2014;142:922-32.
21. Butz U. Rückatmung von Kohlendioxid bei Verwendung von Operationsmasken als hygienischer Mundschutz an medizinischem Fachpersonal. Dissertation. TU München, 2005.
22. World Health Organization. Advice on the use of masks in the context of COVID-19. Interim guidance 6 April 2020.

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